Pewnego wieczoru, już pod koniec pracy w gabinecie otrzymałem telefon z prośbą o pilną pomoc. Sytuacji pilnych w prywatnej medycynie nie zdarza sie zbyt wiele, ale ta niewątpliwie do takich należała. Pacjentka, 46-letnia kobieta, która mój numer telefonu zdobyła koniec końców od koleżanki, miała wykonywany tego dnia w gabinecie kosmetycznym, przez kosmetyczkę po kursie z iniekcji kwasu hialuronowego, zabieg wypełniania bruzd nosowo-wargowych preparatem kwasu hialuronowego. Nadmienię, że w moim mniemaniu średniopółkowego, ale to akurat pozostaje bez większego znaczenia dla sprawy. Została ona uprzednio znieczulona maścią z lidokainą. Zabieg po stronie prawej przebiegł bez powikłań, kwas został umieszczony prawidłowo. Jednak po stronie lewej zaraz po iniekcji doszło do zbielenia fragmentu skóry na policzku. Z relacji pacjentki, zostało to od razu zauważone, po czym wykonująca zabieg kosmetyczka zastosowała miejscowo zimny (?) okład twierdząc, że za chwilę przejdzie. Po około 45 minutach stan skóry nie uległ poprawie. Wówczas pacjentka została odesłana na Izbę Przyjęć jednego ze szczecińskich szpitali. Przyznam szczerze, że w moim mniemaniu w takim przypadku jest to zazwyczaj najgorsze miejsce gdzie można pacjenta wysłać. A dlaczego? Odpowiedź jest bardzo prosta – nawet jeśli trafi tam na kogoś, kto na co dzień zajmuje się medycyną estetyczną i wie w czym tkwi problem, to i tak nie słyszałem, aby w standardowym wyposażeniu szpitali była hialuronidaza…
W telegraficznym skrócie – hialuronidaza to lek, enzym rozpuszczający kwas hialuronowy. Jest ona wykorzystywana z kilku różnych wskazaniach, ale akurat w tym jednym musi ona być podana szybko i docelowo, aby zminimalizować ryzyko niedotlenienia tkanek i rozwinięcia martwicy. Akurat w tym przypadku powikłanie dotyczyło „wyłącznie” skóry, jednak z skrajnym przypadku przy nakłuciu tego samego naczynia może dojść do przemieszczenia kwasu do tętnicy zaopatrującej gałkę oczną, co prowadzi do natychmiastowego zaniewidzenia. Wówczas jedynym ratunkiem jest zarówno próba donaczyniowego podania hialuronidazy jak również jej zagałkowa iniekcja. Wiem, brzmi strasznie nawet dla doświadczonego lekarza, ale jest to jedyna szansa na uratowanie widzenia w oku. Sprawa trudna dla lekarza (lub niewykonalna w zależności od doświadczenia i pewności ręki oraz silnych nerwów), z całą pewnością niewykonalna dla kosmetyczki.
Powracając do przypadku tej konkretnej pacjentki… Czytając powyższy akapit można stwierdzić, że i tak miała ona sporo szczęścia i kwas uległ przemieszczeniu do naczynia zaopatrującego wyłącznie skórę. Aczkolwiek, ja szczerze dziękuję za takie „szczęście”… Jest to jeden z tych przypadków, gdy już na pierwszy rzut oka wiadomo do czego doszło, zanim jeszcze pacjent powie cokolwiek. Wyjaśniłem Pani pilność naszego postępowania i ewentualne rokowanie, na co oczywiście wyraziła zgodę (zresztą człowiek postawiony pod murem zgodzi się na wiele, więc nic dziwnego). Podczas szykowania hialuronidazy miała natychmiast przyłożony ciepły (nie zimny) okład w celu rozszerzenia naczyń krwionośnych. Jako, że nie mieliśmy za bardzo czasu na wykonanie próby alergicznej na hialuronidazę (od samego podania kwasu minęło już sporo czasu), wyjąłem zestaw przeciwwstrząsowy i natychmiast podałem pacjentce leki mające ją uchronić przed rzadką, ale możliwą reakcją uczuleniową. Rozumiecie – sytuacja typu wóz, albo przewóz… Przyznam szczerze, że musiała również otrzymać ode mnie leki uspokajające, ale jej zdenerwowanie jest chyba wytłumaczalne w takim przypadku. Następnie miała podaną hialuronidazę zarówno w okolicę pierwotnego wkłucia jak i okolicę niedokrwienia skóry. Do reakcji alergicznej nie doszło, aczkolwiek przyznam, że pomimo wstępnego leczenia, pod ręką i tak miałem leki większego kalibru w razie „nieoczekiwanych atrakcji”. W gabinecie spędziliśmy resztę wieczoru, chociaż „wieczór” w tym przypadku jest pojęciem lekko naciąganym (wyszliśmy ok. 1 w nocy). Zakres niedokrwienia uległ znacznej redukcji. Na następny dzień umówiłem się z pacjentką na obowiązkową kontrolę. Stan skóry był już na ten moment obiecujący, aczkolwiek wykonaliśmy ponowne podanie mniejszej dawki hialuronidazy w nieco spokojniejszej atmosferze. Koniec końców udało się znacząco ograniczyc obszar martwicy skóry. W dalszym etapie pacjentka była leczona zarówno miejscowo, jak i doustnie w celu przyspieszenia gojenia i powstaniu tym samym jak najmniejszej blizny. Na odpowiednim etapie wprowadziliśmy miejscowe leczenie osoczem bogatopłytkowym oraz preparatem iniekcyjnego kolagenu typu I. Terapię zakończyliśmy kilkoma sesjami mezoterapii mikroigłowej w celu wyrównaniu struktury i kolorytu skóry. Końcowy efekt kosmetyczny uznaliśmy z pacjentką za zadowalający, blizna jest na szczęście praktycznie niewidoczna bez dokładniejszego przyjrzenia się, a już zwłaszcza po nałożeniu makijażu. Dalsze zabiegi estetyczne z całą pewnością będzie już wykonywała wyłącznie u osób do tego uprawnionych z odpowiednim doświadczeniem. Początkowa oszczędność kilku złotych w tym przypadku się nie opłaciła, ale trudno winić tu pacjentkę, gdyż w Internecie (który jak powszechnie wiadomo jest wyrocznią wszystkiego) pełno jest sprzecznych i często nieprawdziwych wiadomości na ten temat.
Od siebie mogę tylko dodać (vel wylać trochę żalu), że jest to jeden z wielu znanych bądź zasłyszanych powikłań zabiegów wykonywanych u osób niemających pojęcia o anatomii czy podstawowych zasadach zabiegowych. Temat powinien być od góry usankcjonowany, ale jest on już wałkowany od dobrych kilku lat i mądre głowy w dalszym ciągu nie potrafią spłodzić żadnych konkretnych i jasnych uwarunkować prawnych w tej kwestii, nie mówiąc już o egzekwowaniu już istniejących. Ten konkretny przypadek z tego co mi wiadomo będzie miał ciąg dalszy w sądzie.
Lek. Kamil Jaszczyszyn