Ginekomastia, czyli powiększenie piersi u mężczyzn jest stosunkowo częstym problemem dotykającym mężczyzn w różnym wieku. Największe występowanie obserwowane jest u noworodków i ustępuje ono całkowicie. Drugim momentem w życiu mężczyzny kiedy jest on narażony na rozwinięcie ginekomastii jest okres pokwitania z towarzyszącą mu „burzą hormonalną”. Mężczyźni w wieku starszym są również często dotknięci problemem ginekomastii, co spowodowane jest starczymi zmianami w układzie hormonalnym. U mężczyzn w wieku reprodukcyjnym ginekomastia ma wiele różnych przyczyn, które omówię nieco później. Jest to defekt głównie kosmetyczny powodujący niekiedy duże problemy natury psychologicznej, jak wycofanie czy obawa przed rozbieraniem się przy innych, zwłaszcza u młodych mężczyzn. Dużą grupą osób cierpiących na ginekomastię są mężczyźni nadużywających sterydów anaboliczno-androgennych (SAA) w celu poprawy wyników sportowych czy wyglądu, wówczas zachwianie estetyki jest nader uciążliwe. Niestety na podłożu ginekomastii może u mężczyzn rozwinąć się rak piersi, który w tym przypadku ma zazwyczaj niekorzystne rokowanie. Dlatego żaden przypadek ginekomastii nie powinien być lekceważony i pozostawiony bez dalszej diagnostyki.

Powiększenie okolicy piersi u mężczyzn może mieć dwojaki charakter. Gdy w okolicy brodawki sutkowej dochodzi do rozwoju tkanki gruczołowej jak ma to miejsce u kobiet, wówczas mówimy o ginekomastii prawdziwej. O rzekomej ginekomastii zaś mówimy w przypadku, gdy w tej samej okolicy dochodzi do nagromadzenia tkanki tłuszczowej – wtedy określamy to mianem lipomastii lub steatomastii. Rozróżnienie jednego od drugiego jest ważne ponieważ leczenia obu przypadków diametralnie się od siebie różni. Wstępnego różnicowania można dokonać już samym badaniem przedmiotowym – tkanka gruczołowa będzie twardsza, bardziej spoista, niekiedy tkliwa lub wręcz bolesna, a pacjent zazwyczaj zgłasza mrowienie w okolicy brodawki sutkowej. W przypadku lipomastii tkanka nie różni się niczym w badaniu od zwykłej tkanki tłuszczowej, jest miękka i niebolesna oraz zazwyczaj nie towarzyszą jej objawy typu świądu czy mrowienia brodawek sutkowych. U pacjentów nieotyłych czasem już na tym etapie da się potwierdzić lub wykluczyć podłoże gruczołowe. Niekiedy jednak wskazana jest dalsza dodatkowa diagnostyka w celu określenia podłoża patologii – wówczas wykonuje się USG, które obrazuje nam z jaką tkanką mamy do czynienia. W przypadkach trudnych lub niejasnych niekiedy trzeba posiłkować się badaniami jeszcze dokładniejszymi jak NMR. Po ustaleniu charakteru zmiany należy wykonać szereg badań laboratoryjnych w celu określenia jej podłoża. Powodów ginekomastii jest wiele, najczęściej pojawia się ona u młodych bądź starszych mężczyzn, gdy dochodzi do zachwiania gospodarki hormonalnej. Ginekomastia wieku pokwitania, czyli fizjologiczna czasem potrafi wycofać się samoistnie bez leczenia po zakończeniu wieku pokwitania, niekiedy jednak przechodzi w formę przetrwałą. Do przyczyn ginekomastii wieku dorosłego zaliczamy:

1. Efekty uboczne stosowanych leków, jak sterydy anaboliczno-androgenne, glikozydy naparstnicy, niektóre diuretyki, niektóre leki przeciwwrzodowe, przeciwnadciśnieniowe, czy przeciwgrzybicze;

2. Otyłość i związana z tym zwiększona aromatyzacja androgenów do estradiolu;

3. Nadczynność tarczycy i w konsekwecji zwiększona produkcja białka SHGB, które ma większe powinowactwo do testosteronu niż estradiolu, co powodu względny hipoandrogenizm;

4. Zwolnienie metabolizmu androgenów i estrogenów w przebiegu chorób wątroby czy nerek;

5. Zespoły paranowotworowe czy nowotwory jąder lub hormonalnie czynne guzy nadnerczy;

6. Skłonność dziedziczna;

7. Nadmierne, wieloletnie palenie marihuany;

8. Hiperprolaktynemia czynnościowa lub spowodowana guzami przysadki;

9. Idiopatyczna, czyli bez uchwytnej przyczyny.

Leczenie dobiera się indywidualne do pacjenta i przyczyny ginekomastii.

Jeśli mamy do czynienia z ginekomastią rzekomą, czyli tłuszczową (lipomastią),wówczas zaleca się z pierwszej kolejności redukcję masy ciała. Jeżeli problem jest miejscowy, czyli tkanka tłuszczowa odkłada się w tej okolicy u osoby zasadniczo szczupłej, wówczas możemy sięgnąć po leczenie zabiegowe. Najmniej inwazyjną jego formą jest lipoliza iniekcyjna polegająca na miejscowym podaniu specjalnego preparatu, który rozbija chemicznie komórki tłuszczowe a uwolnione kwasy tłuszczowe są wchłaniane i spalane – metoda stosunkowo bezpieczna i trwała, zabieg jest mało bolesny, wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym kremem z lidokainą, dolegliwości bólowe w przebiegu pozabiegowym są średnio nasilone (niektórzy pacjenci porównują je do silniejszych zakwasów), w dużej mierze zależą od osobniczej tolerancji i progu bólowego, natomiast można je spokojnie opanować doustnymi lekami przeciwbólowymi. Bardziej inwazyjną metodą leczenia jest liposukcja, czyli mechaniczne odessanie tkanki tłuszczowej specjalnym narzędziem przed drobne nacięcia skóry. Obecnie możliwe jest również wykonanie mikroliposukcji za pomocą specjalnej kaniuli, co znacząco zmniejsza późniejsze ryzyko powikłań i usprawnia przebieg pozabiegowy. Metoda mikroliposukcji niestety nie nadaje się do leczenia osób o dużym nasileniu lipomastii, gdyż byłaby ona nieefektywna w stosunku do potrzeb – wówczas konieczne jest wykonanie klasycznej liposukcji bądź operacyjnej liporedukcji (wycięcia tkanki tłuszczowej), niekiedy z wycięciem nadmiaru skóry. Klasyczne leczenie operacyjne wiąże się z koniecznością znieczulenia, zazwyczaj ogólnego w warunkach sali operacyjnej, oraz niekiedy koniecznością czasowego pozostawienia drenów w loży pooperacyjnej mającej za zadanie odprowadzenie zbierającego się w tej okolicy płynu. Jak wszystkie operacje ma ono swoje potencjalne powikłania, jak krwawienie, krwiaki, infekcja miejsca operowanego, niedoczulica lub przeczulica skóry, niedokrwienie skóry oraz brodawki sutkowej w skrajnych przypadkach prowadzące do martwicy z koniecznością jej usunięcia, czy powikłania zakrzepowo-zatorowe. Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest statystycznie niższe przy zastosowaniu metody mikroliposukcji, która ponadto może być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym z ewentualnym dodaniem dożylnego środka przeciwbólowego, jednak jak wspomniałem wcześniej możliwość jej wykonania jest ograniczona do przypadków o mniejszym, miejscowym nasileniu.

W przypadku ginekomastii prawdziwej, czyli gruczołowej, mamy do dyspozycji z opcje leczenia – zachowawczą i chirurgiczną.

Leczenie zachowawcze opiera się na leczeniu zaburzeń hormonalnych wywołujących chorobę. Najskuteczniejsze jest ono w przypadku ginekomastii wczesnej. W zależności od typu ginekomastii w leczeniu stosujemy różne leki. W przypadki ginekomastii prolaktynowej (w wyniku guza przysadki mózgowej bądź stosowania niektórych sterydów anaboliczno-androgennych), po usunięciu pierwotnej przyczyny, stosuje się leki obniżające poziom prolaktyny. Gdy podłożem problemu jest nadmiar estradiolu, wówczas mamy dość szeroki wachlarz leków możliwych do zastosowania, oczywiście w zależności od podejrzewanej przyczyny. W przypadku nadmiernej aromatyzacji androgenów do estrogenów, stosujemy blokery aromatazy, zmniejszając tym samym bezwzględną ilość estrogenów w organizmie. Do terapii równie często stosuje się leki przeciwestrogenowe, czyli blokery receptora estrogenowego mające za zadanie uniewrażliwić tkankę gruczołową na nadmierną ilość estradiolu. Przy zachwianym stosunku androgenów do estrogenów w wyniku wiązania z SHGB (globulina wiążąca hormony płciowe we krwi) czasem można zastosować metodę jednoczasowej substytucji androgenu z jednoczesnym zablokowaniem aromatyzacji bądź odpowiedzi receptowa estrogenowego. Do każdego przypadku należy tak czy inaczej podejść indywidualnie i pamiętać, że leczenie zachowawcze daje najlepsze efekty w przypadku pojawienia się pierwszych objawów ginekomastii (swędzenie, ból, guzek za brodawką sutkową). Czasem w przypadku dłużej trwających objawów samo leczenie zachowawcze nie wystarczy i należy przejść do metod bardziej inwazyjnych. Tym niemniej ma ono swoje powikłania i dlatego sugerowałbym w pierwszej kolejności metody zachowawcze.

Ostatnim krokiem jest leczenie chirurgiczne, czyli wycięcie tkanki gruczołowej spod brodawki sutkowej. W zależności od rozległości zabiegu można go wykonać w znieczuleniu miejscowym ze wsparciem dożylnych leków przeciwbólowych, aczkolwiek bardziej zaawansowane przypadki zazwyczaj należy poddać operacji z znieczuleniu ogólnym. Klasyczna operacja polega na wykonaniu nacięcia skóry na brzegu brodawki sutkowej, podniesieniu skóry i wypreparowaniu oraz usunięciu tkanki gruczołowej. Lożę po wyciętej tkance redukuje się szwami wchłanialnymi bądź wprowadza się czasowo specjalny dren, który będzie miał za zadanie odprowadzanie zbierającej się tam treści. Gdy ilość drenażu spadnie do wartości satysfakcjonujących, wówczas dren się usuwa. Skóra po operacji zaszywana jest w linii cięcia wzdłuż brodawki sutkowej, aby późniejsza blizna niejako wkomponowała się w otoczenie i nie była aż tak widoczna na pierwszy rzut oka. W przypadkach mocno zaawansowanych, gdy oprócz powiększenia gruczołów piersiowych mamy jeszcze nadmiar skóry, trzeba przeprowadzić operację bardziej inwazyjną, tzn. wyciąć gruczoł wraz z naddatkiem skóry. Wymaga to niekiedy plastyki i przesunięcia całego kompleksu brodawki sutkowej, co znacząco zwiększa możliwość wystąpienia powikłań. Operacje takie należy wykonywać wyłącznie u chirurgów mających doświadczenie w tego typu zabiegach. Do możliwych leczenia operacyjnego należą: krwawienia i krwiaki, infekcja rany, zwiększone wydzielanie chłonki, zaburzenia czucia brodawki sutkowej, zaburzenia ukrwienia brodawki sutkowej mogące prowadzić do jej obumarcia i usunięcia, powikłania zatorowo-zakrzepowe, asymetria w obrębie operowanej okolicy. W przypadku rozwoju asymetrii powtórną operację należy wykonać nie wcześniej niż przed upływem 6 miesięcy od pierwszego zabiegu. Dość szczególnym powikłaniem operacji są zaburzenia gojenia samej rany skóry, w powstaniem blizny przerosłej lub bliznowca – jest to zasadniczo nie do przewidzenia przez zabiegiem. Aby zminimalizować ryzyko nieprawidłowego gojenia stosuje się miejscowe plastry i żele silikonowe bądź zawierające inne substancje czynne jak kolagen, heparyna, wyciąg z arniki itp.. Należy pamiętać aby nie stosować na własną rękę preparatów enzymatycznych mających za zadania zmniejszanie blizn przerosłych, gdyż wówczas dochodzi często do powstania szerokiej, nieestetycznej blizny o rozciągniętym wyglądzie i bardzo cienkiej skórze. Po takie preparaty sięgamy wyłącznie na zalecenie lekarza o upłynięciu odpowiedniego okresu czasu od zabiegu. Po zabiegu ważne, aby pacjent stosował się bezwzględnie do zaleceń lekarskich. Z całą pewnością będzie on musiał przez jakiś czas nosić opatrunki uciskowe (bandażowanie) klatki piersiowej w okolicy operowanej, aby uniknąć wytworzenia kieszeni i zbiorników płynowych bądź dużej asymetrii w gojeniu. Po wszelkie leki i używki sięgamy wyłącznie po zasięgnięciu opinii lekarza, aczkolwiek zazwyczaj wszystkie zalecenia pozabiegowe będą jasno napisane na karcie informacyjnej. Należy pamiętać, że w przypadki nieustania pierwotnej przyczyny ginekomastii istnieje ryzyko jej nawrotu i konieczności dalszego leczenia.

Jak widać problem powiększenia okolicy sutków u mężczyzn jest dość złożony i wymaga interdyscyplinarnego podejścia. Dlatego leczeniem tej przypadłości powinni się zajmować lekarze z odpowiednim doświadczeniem w tej dziedzinie. W razie wątpliwości warto czasem zasięgnąć opinii innego lekarza, gdyż nie zawsze muszą być one zgodne, co nie znaczy, że błędne – po prostu inne.

Pozdrawiam

lek. Kamil Jaszczyszyn